Form Jalur ZonasiNomor Pendaftaran *AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFFNama SMA NEGERI *NPSN *Tanggal Input Pendaftaran *Kabupaten/Kota *Kab. LebakKab. PandeglangKab. SerangKab. TangerangKota CilegonKota SerangKota TangerangKota Tangerang SelatanKecamatan *Kelurahan *Kode POS *Data Asal SekolahNama Sekolah Asal Calon Peserta Didik *NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik *DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIKNama Calon Peserta Didik *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *NISN *Tahun Lulus *DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIKNIK *Nomor KK *Tanggal Diterbitkan /Ditandatanganinya KK *DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIKKabupaten / Kota *Kab. LebakKab. PandeglangKab. SerangKab. TangerangKota CilegonKota SerangKota TangerangKota Tangerang SelatanKecamatan *Kelurahan/Desa *Kode Pos *Alamat *RT/RW *JARAK DARI SEKOLAH KE ALAMAT SISWA *(Jarak dalam meter)DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIKNama Orang Tua/Wali *Pekerjaan Orang Tua/Wali *Terdaftar di Dinsos Sebagai Program Keluarga *YaTidakHarapan/Program Jaring Sosial Daerah No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda (Diisi jika memiliki)VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)Verifikasi FC KK Terlegalisir Verifikasi Jarak Oleh Panitia Menggunakan G Map Verifikasi PKH/Jamkesda Jumlah Skor PernyataanDengan ini saya menyatakan, data yang disampaikan adalah benar dan saya siap di DISKUALIFIKASI apabila memanipulasi data *setuju, ketik : 01This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: