Form Jalur Perpindahan Orang TuaNomor Pendaftaran *AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFFNama SMA NEGERI *NPSN *Tanggal Input Pendaftaran *Kabupaten/Kota *Kab. LebakKab. PandeglangKab. SerangKab. TangerangKota CilegonKota SerangKota TangerangKota Tangerang SelatanDATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIKNama Sekolah Asal Calon Peserta Didik *NPSN Sekolah Asal Calon Peserta Didik *DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIKNama Calon Peserta Didik *Tempat Lahir *Tanggal Lahir *NISN *Tahun Lulus *DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIKNIK *Nomor KK *Tanggal Diterbitkan /Ditandatanganinya KK *DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIKKabupaten / Kota *Kab. LebakKab. PandeglangKab. SerangKab. TangerangKota CilegonKota SerangKota TangerangKota Tangerang SelatanKecamatan *Kelurahan/Desa *Kode Pos *Alamat *RT/RW *Bukti Administratif Keterangan Domisili *JARAK DARI SEKOLAH KE ALAMAT SISWA *(Jarak dalam meter)DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIKNama Orang Tua/Wali *Pekerjaan Orang Tua/Wali *Nama Instansi/Perusahaan *Tanggal Mutasi Bekerja *Nomor Kontak Instansi/Perusahaan *NILAI UJIAN NASIONALBahasa Indonesia *Bahasa Inggris *Matematika *IPA *Jumlah Skor *VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)Verifikasi FC KK Terlegalisir Verifikasi Surat Keterangan Domisili Verifikasi Nilai SHUN Verifikasi Surat Mutasi Tugas Orang Tua Jumlah Skor PernyataanDengan ini saya menyatakan, data yang disampaikan adalah benar dan saya siap di DISKUALIFIKASI apabila memanipulasi data *setuju, ketik : 01This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: